Overal in Nederland gelijke testresultaten (artikel)

Wat is een functietest?

Eerst even een korte uitleg over functietesten. Een functietest is een dynamische test waarmee we de werking beoordelen van een hormonale klier (bijvoorbeeld de bijnier) of de aansturing hiervan door de hypothalamus of hypofyse. Onder gecontroleerde omstandigheden dienen we een stof toe die de hormoonproductie beïnvloedt. Vervolgens nemen we op vaste tijden bloed af waarin we het hormoon van interesse meten. Is er een verdenking van een tekort aan een hormoon? Dan dienen we tijdens de functietest een stof toe die bij gezonde personen leidt tot meer hormoonproductie. Is er een verdenking van overproductie van hormonen? Dan voeren we een functietest uit waarbij we een stof toedienen die in gezonde personen de hormoonproductie remt. De resultaten van de functietest vergelijken we met de vastgestelde referentiewaarden of afkapwaarden en zo bepalen we of iemand (nog) ziek is of niet.

Verschillen tussen laboratoria

In Nederland verrichten laboratoria in veel ziekenhuizen dagelijks functietesten, uiteraard overal naar de beste inzichten, maar ook vaak (onbewust) met een bepaalde ‘couleur locale’. Hierdoor kan het resultaat van een laboratoriumanalyse uitgevoerd op locatie A anders uitpakken dan wanneer hetzelfde bloedmonster zou worden geanalyseerd op locatie B. En dat leidt mogelijk tot verschillen in de interpretatie van de functietest; zo kan men op locatie A concluderen dat je hypofyse nog niet volledig is hersteld, terwijl op locatie B je hypofysefunctie als adequaat wordt afgegeven.

Bovenstaande is niet uniek voor Nederland, maar uiteraard verre van wenselijk. Om deze reden richtte de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE) een aantal jaren geleden de Commissie Functietesten op (zie hieronder). Vele klinisch chemici, internist-endocrinologen  en kinderarts-endocrinologen zetten zich in de commissie actief in om de functietesten te  harmoniseren, zodat in heel Nederland deze testen op dezelfde wijze uitgevoerd, geanalyseerd en geïnterpreteerd kunnen worden.

Voorbereiding

Verschillen in tenminste drie bronnen kunnen de huidige verschillen in de functietesten verklaren. De eerste variatiebron zit in de voorbereiding voorafgaande aan de functietest. Dit betreft bijvoorbeeld het al dan niet nuchter moeten zijn voorafgaande aan de ACTH-stimulatietest of het al dan niet moeten stoppen van orale anticonceptie voorafgaande aan een insuline-tolerantietest. Maar ook de duur en het aantal bloedafnames per functietest kan verschillen; op sommige locaties neemt men bij een CRH-test gedurende drie uur bloedmonsters af, terwijl deze test elders ‘slechts’ twee uur duurt. Deze verschillen kunnen voor patiënten en zorgverleners best verwarrend zijn, wat er uiteindelijk zelfs toe kan leiden dat een andere arts (bij doorverwijzing) deze functietest nog eens herhaalt.

Op dit moment hebben we voor zeven functietesten deze variatiebron drastisch verminderd. Vele collega’s hebben namelijk protocollen van functietesten verzameld, getoetst aan het bewijs in de literatuur en vervolgens een geharmoniseerd NVE-functietestprotocol opgesteld. Deze protocollen zijn nu beschikbaar via de NVE. De komende maanden gaan we flink aan de slag met de implementatie van deze geharmoniseerde protocollen binnen Nederland.

Laboratoriumanalyse

Een volgende variatiebron is de laboratoriumanalyse. Zo is het resultaat van bijvoorbeeld een cortisolanalyse van firma X helaas niet altijd hetzelfde als van een cortisolanalyse van firma Y voor hetzelfde bloedmonster. Binnen de hormonale laboratoriumdiagnostiek is dit een heel herkenbaar probleem. Er zijn weinig goede standaarden en referentiemethoden (‘gouden standaard’) voor hormonen die echt het juiste meten. Bovendien is ook niet altijd bekend wat juist is.

Dit speelt niet alleen bij de cortisolmetingen, maar bijvoorbeeld ook bij de groeihormoonmetingen. Die zijn om deze reden jaren geleden al geharmoniseerd. Binnen Nederland meten we daardoor met apparatuur van verschillende firma’s nu – zo goed als mogelijk – hetzelfde. Hierdoor is de statische afkapwaarde van 20 milieenheden/liter bij een groeihormoonstimulatietest ook overal hetzelfde en hebben patiënten onafhankelijk van in welk ziekenhuis of laboratorium ze getest worden, dezelfde kans op een eventuele behandeling met groeihormoon.

Momenteel werken we ook toe naar de standaardisatie van de cortisolanalyses binnen Nederland. Deze standaardisatie zal de kwaliteit van de zorg verbeteren. Daarom hebben we afgelopen jaar een aanvraag ingediend bij de Stichting Kwaliteitsgelden Medische Specialisten om dit werk te financieren. En met succes!

Interpretatie

Als laatste bron van variatie nemen we ook de interpretatie onder de loep. De interpretatie van wat een goede (niet ziek) of wat een slechte (ziek) functietestuitslag is, verschilt momenteel ook binnen Nederland. Logischerwijs zou met geharmoniseerde voorbereiding en gestandaardiseerde laboratoriumanalyse, ook de interpretatie gelijk moeten zijn. Maar wat is een goed resultaat en wanneer is het nog onvoldoende? De huidige interpretatie is statisch en gebaseerd op veelal oudere literatuur. Ze houdt niet altijd rekening met de dynamische veranderingen, zoals medicatie en gevoeligere meetmethoden. We moeten dus ook de referentiewaarden of afkapwaarden opnieuw vaststellen of verifiëren. Zover zijn we echter nog niet. De komende tijd richten wij ons op de implementatie van de protocollen en de standaardisatie van de laboratoriumanalyses. Daarna volgt de interpretatie. Het blijkt een project van de lange adem, maar het is het waard. Uiteindelijk leidt de harmonisatie van functietesten tot minder onduidelijkheid voor de patiënt en de zorgverlener, minder doorverwijzingen en minder herhalingen van diagnostiek. Hiermee wordt de zorg efficiënter en kosteneffectief. De zorg vindt dan plaats op de juiste plek en de functietesten vinden overal plaats op dezelfde, juiste manier.

Commissie Functietesten

Deze commissie heeft de taak om functietesten binnen Nederland te harmoniseren, zowel qua uitvoering, analyse als interpretatie. De NVE Commissie Functietesten werkt nauw samen met de NVE-netwerken, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC), de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). De initiatiefnemers van de Commissie Functietesten zijn internist-endocrinoloog dr. Esther Donga, die onlangs dr. Iris Wentholt opvolgde, en ondergetekende.

Dr. Ir. Jacquelien Hillebrand, Klinisch chemicus endocrinoloog (Amsterdam UMC) namens de Commissie Functietesten