(Niet-)Functionerend hypofyseadenoom: Alles over bestraling (artikel)

Redenen voor bestraling

Allereerst past de arts na de operatie aan een niet-functionerend hypofyseadenoom bestraling toe om groei van een restadenoom te voorkomen. Echter, steeds vaker voeren artsen eerst een ‘wait and scan’-beleid. De bestraling wordt dan niet meteen na de operatie ingezet, maar pas zodra een scan de groei van een restadenoom aantoont. Of de arts voor deze aanpak kiest, hangt af van het type hypofyseadenoom, de leeftijd en algehele conditie van de patiënt, de hypofysefunctie en de relatie van het restadenoom met de oogzenuw(en). Als de arts het niet-functionerend hypofyseadenoom tijdens een operatie in zijn geheel heeft verwijderd, wordt bestraling toegepast als het adenoom terugkeert, soms na een nieuwe operatie. Kan
een patiënt geen operatie ondergaan? Dan kan de arts bestraling ook als eerste behandeling inzetten. De arts zet bestraling ook in bij patiënten met een functionerend hypofyseadenoom bij wie medicijnen of een operatie niet leiden tot goede hormoonwaarden.

Belangrijk is dat een team met verschillende artsen de optie van (aanvullende) bestraling bespreekt. Bij dit overleg dienen aanwezig te zijn: een (neuro)radioloog, neurochirurg, endocrinoloog en een radiotherapeut-oncoloog die gespecialiseerd is in de behandeling van hypofyseadenomen. Zij wegen het gunstige effect van de bestraling op de groei van het rest- of terugkerende adenoom en op de overmatige hormoonproductie af tegen mogelijke (late) bijwerkingen van de bestraling en de eventuele gevolgen van het uitstellen of afzien van de bestraling.

Verschillende technieken

Met de huidige moderne bestralingstechnieken kunnen we het hypofyseadenoom zeer gericht bestralen. Een veel gebruikte techniek is de gefractioneerde uitwendige fotonenbestraling op een lineaire versneller (LINAC). Gefractioneerd betekent dat de totale stralingsdosis verspreid over een aantal weken wordt toegediend in kleine porties (fracties). Over het algemeen is de totale bestralingsdosis 45-50.4 Gray, gegeven in fracties van 1.8 Gray. Dit betekent dat de patiënt 25-30 keer wordt bestraald, 5x per week gedurende 5 tot 6 aaneengesloten weken.
Steeds vaker gebruikt men de stereotactische bestralingstechniek, waarmee het mogelijk is een hypofyseadenoom te bestralen met een nog grotere nauwkeurigheid. Dit vermindert de blootstelling van gezond weefsel aan straling.

Een stereotactische bestraling kan gefractioneerd worden gegeven (25-30 keer, 5x/week, 5 tot 6 weken) of in één keer (radiochirurgie). Is een hypofyse(rest)adenoom niet al te groot en is de afstand tot de oogzenuw(en) voldoende? Dan behoort radiochirurgie tot de mogelijkheden. De meeste ervaring hiermee is met Gamma knife, maar de arts kan ook een hiervoor  uitgeruste LINAC of Cyber knife gebruiken. Een nieuwe ontwikkeling binnen de bestralingstechnieken is de protonentherapie. Waar bij bestraling met fotonen de kracht van de straling in de diepte afneemt, geven protonen juist de meeste straling af bij het bereiken van een bepaalde diepte in het lichaam. Protonentherapie kan zodoende zorgen voor een verlaging van de stralingsdosis in omliggend gezond weefsel, wat kan leiden tot minder bijwerkingen. Deze therapie heeft echter niet voor iedereen een toegevoegde waarde en is beperkt beschikbaar in Nederland.

Onafhankelijk van de bestralingstechniek blijft de benodigde stralingsdosis voor een goede behandeling van het hypofyse(rest)adenoom hetzelfde. Over het algemeen komen patiënten met een dergelijk adenoom niet in aanmerking voor een protonenbestraling, vanwege de over het algemeen beperkte grootte van het gezwel, de centrale ligging in het hoofd en de ligging in de zeer directe nabijheid van de hypofyse en oogzenuw(en).

Effectiviteit en bijwerkingen

Bestraling geeft op de lange termijn uitstekende resultaten, ongeacht het moment waarop de bestraling wordt ingezet. De kans dat het (rest)adenoom niet aangroeit of terugkeert is 80-100% na tien tot twintig jaar nacontrole. Na bestraling van een functionerend hypofyseadenoom neemt de hormoon overproductie niet direct af, maar heel langzaam in de loop van maanden tot jaren. Patiënten verdragen de bestralingsbehandeling over het algemeen goed. Acute bijwerkingen zijn mild en zelf beperkend. Vermoeidheid, hoofdpijn en misselijkheid zijn de belangrijkste acute bijwerkingen. De belangrijkste, meest voorkomende late bijwerkingen zijn hypofysefunctiestoornissen (hypopituïtarisme). Deze ontstaan in de loop van de
tijd bij ongeveer 25% van de patiënten die werden bestraald na een operatie, onafhankelijk van de toegepaste techniek. Echter, ongeveer 50% van de patiënten die worden verwezen voor bestraling, heeft bij verwijzing al een gestoorde hypofysefunctie. Patiënten bij wie de productie van meerdere hormonen verstoord raakt, hebben vaak als eerste een verminderde productie van groeihormoon, gevolgd door LH/FSH, ACTH en als laatste TSH.

Een ernstige – maar zeldzame – late bijwerking is vermindering van het zicht als gevolg van bestralingsschade aan de oogzenuw(en). Het risico hierop is sterk afhankelijk van de afstand van het hypofyse(rest)adenoom tot de oogzenuw(en). Tussen patiënten die wel of geen bestraling ondergingen voor een hypofyse(rest)adenoom zien we geen duidelijke verschillen in het risico op het ontstaan van nieuwe tumoren, het optreden van herseninfarcten of -bloedingen, radiologische hersenafwijkingen en verminderd cognitief en seksueel functioneren.

Hoe verloopt de behandeling?

Adviseert of overweegt het multidisciplinair team bestraling? Dan nodigt de afdeling radiotherapie de patiënt uit voor een eerste gesprek. De radiotherapeut-oncoloog informeert de patiënt goed over de voor- en nadelen van bestraling en de precieze inhoud van de behandeling.

Voorbereidingen
Voordat echt tot bestraling kan worden overgegaan, wordt een aantal voorbereidingen getroffen. Zo is het belangrijk dat de patiënt tijdens de bestraling helemaal stilligt, steeds in dezelfde positie. Daarvoor wordt een bestralingsmasker op maat gemaakt. Dit masker moet goed aansluiten op de contouren van het hoofd van de patiënt, zodat dit niet of nauwelijks meer kan bewegen. In geval van een radiochirurgische behandeling wordt soms gebruikgemaakt van een frame, dat onder plaatselijke verdoving met behulp van schroeven stevig op
het hoofd wordt geplaatst.

Vervolgens wordt een CT-scan gemaakt om de hoeveelheid straling te berekenen die nodig is voor de behandeling. Aanvullend hierop is een MRI-scan nodig om de plaats van het hypofyse(rest)adenoom nauwkeurig te bepalen. Soms kan gebruikgemaakt worden van de MRI-scan die de patiënt al eerder heeft laten maken. De CT-scan en de MRI-scan worden aan elkaar gekoppeld en met die gegevens wordt een bestralingsplan gemaakt.

Behandeling
Voor de bestraling positioneert de radiotherapeut de patiënt op de behandeltafel en plaatst het masker over zijn/haar hoofd. Met behulp van röntgenfoto’s controleert de radiotherapeut de positie van de patiënt en past deze eventueel aan met een kleine verschuiving van de behandeltafel. Het bestralingstoestel draait om de patiënt heen om hem/haar vanuit verschillende richtingen te bestralen. De patiënt voelt, ruikt of ziet niets van de straling. De bestralingstijd is afhankelijk van de bestralingstechniek. Zodra de bestraling klaar is, wordt het masker of het frame afgenomen en kan de patiënt vervolgens rustig aan terug naar huis.

Dr. A.C.M. van den Bergh, Radiotherapeut-Oncoloog (UMCG) en Dr. M.C.A. Kramer Radiotherapeut-Oncoloog (UMCG)