Hypofyseadenomen: Hoe ziet een arts welke tumor je hebt? (artikel)

Achter de schermen

Bij een operatie aan een hypofyseadenoom wordt eigenlijk altijd weefsel afgenomen. Dit stuurt de arts op naar de neuropatholoog, een arts die zich specialiseert in de ziekteleer van hersenweefsel. Deze onderzoekt de cellen en weefsels om te bepalen welke ziekte een patiënt heeft of om de ziekte te bevestigen. Dit is voor een groot deel – naast onder andere de scans na een operatie – de basis voor de verdere behandeling. Moet iemand bijvoorbeeld bestraald worden? Of kun je afwachten en regelmatig scans maken? De patiënt ziet de neuropatholoog niet, maar achter de schermen is deze dus heel belangrijk voor de behandeling van een patiënt met een hypofyseadenoom.

Nieuwe inzichten

Hypofyseadenomen zijn tumoren (gezwellen) die ontstaan uit de voorkwab van de hypofyse: de adenohypofyse (figuur 1). De voorkwab stuurt een aantal belangrijke hormonen aan: ACTH voor het cortisol, TSH voor het schildklierhormoon, LF/FSH voor de geslachtshormonen, groeihormoon en prolactine. Een hypofyseadenoom kan uit al deze soorten cellen ontstaan. Voorheen bepaalde de patholoog welk soort tumor het was op basis van de kleuring van het betreffende hormoon. Lichtten de cellen bijvoorbeeld op bij de kleuring voor ACTH? Dan was het aannemelijk dat de tumor kwam van de cellen die ACTH maken. Maar een groot deel van de tumoren kleurde niet voor een van de hormonen, de zogenaamde nulceladenomen. Dit waren dan ook altijd adenomen die geen overproductie van hormonen veroorzaakten: niet-functionerende adenomen.
Tegenwoordig bepalen pathologen naast deze standaard kleuringen ook de zogenaamde transcriptiefactoren (signaalstofjes). Alle hormoonproducerende cellen in de hypofysevoorkwab ontstaan vanuit de hypo fyse stamcel. (figuur 2). De signaalstofjes bepalen tot welke soort cel de stamcel zich ontwikkelt. De signaalstofjes die betrokken zijn bij de ontwikkeling in het hypofysevoorkwab zijn: PIT-1, T-PIT en SF-1. Door het opsporen van deze signaalstofjes in het afgenomen weefsel kan de patholoog dus nog meer in detail bepalen uit welke cellijn van de hypofyse het adenoom ontstaat. En daarmee blijkt uiteindelijk dat het nulceladenoom eigenlijk zeer zeldzaam is.

PIT-1

De transcriptiefactor of signaalstof PIT-1 zorgt ervoor dat de stamcel zich ontwikkelt in een TSH-, groeihormoon of prolactine producerende cel. (figuur 3). Tumoren die de signaalstof PIT-1 in zich hebben zijn vaak hormoonproducerende tumoren. Meestal produceren ze maar één van deze hormonen. Het meest voorkomend is prolactine, daarna komt groeihormoon (acromegalie) en erg zeldzaam is de TSH-producerende tumor.

Hypofyseadenomen kunnen ook een teveel aan meerdere hormonen produceren, bijvoorbeeld zowel prolactine als groeihormoon. Dat is goed te begrijpen omdat ze uit dezelfde cellijn ontstaan. Er gaat dan vroeger in de ontwikkeling iets mis, waardoor de tumor ontstaat die beide hormonen kan blijven produceren.

Behalve de last die het overschot van maar liefst twee hormonen kan geven, kan het aankleuren van prolactine bij een patiënt met acromegalie ook een verklaring zijn waarom deze minder goed reageert op groeihormoonremmers, zonder dat er duidelijk sprake is van te veel prolactine. De analyse van het weefsel geeft in dat geval een verklaring voor klachten en verschijnselen van een patiënt.

SF-1

De transcriptiefactor SF-1 is een veel voorkomende signaalstof in hypofyseadenomen, in dat geval ook gonadotrofe adenomen genoemd (figuur 4). SF-1 zorgt voor de ontwikkeling van de stamcel tot een cel die de geslachtshormonen aanstuurt. Overproductie van hormoon is bij deze cellijn zeer zeldzaam. Gonadotrofe adenomen gedragen zich vaak het meest goedaardig, al zijn hier natuurlijk uitzonderingen op.

T-PIT

T-PIT is de transcriptiefactor of signaalstof die zorgt dat een cel zich ontwikkelt tot een ACTH-producerende cel (figuur 5). Meestal zorgt dit voor de ziekte van Cushing. De patholoog bekijkt vaak ook nog of de cellen in de tumor zelf dicht bij elkaar (densely granulated) of verder van elkaar (sparsely granulated) liggen. Dit kan iets zeggen over hoe hevig de ziekte van Cushing tot uiting komt. Een densely granulated adenoom is vaak een klein adenoom of micro-adenoom (kleiner dan 1 centimeter); de ziekte ontwikkelt zich dan vaak heviger en sneller. Dit in tegenstelling tot een sparsely granulated adenoom, die vaak groter dan 1 centimeter (macro-adenoom) zijn en een langzamer ziekteproces hebben.

Als blijkt dat een niet-functionerend hypofyseadenoom de signaalstof T-PIT in zich heeft, kan dat een aanwijzing zijn dat deze zich agressiever gaat gedragen. Deze adenomen hebben bijvoorbeeld eerder de neiging om terug te komen of rond de grote bloedvaten te groeien. Ook hebben ze een grotere neiging een bloeding (apoplexie) te ontwikkelen. Dit kan een reden zijn om een patiënt met een zogenaamd stil corticotroof adenoom (een niet-functionerend hypofyseadenoom met T-PIT) strenger onder controle te houden.

Agressief hypofyseadenoom

De meeste adenomen groeien erg langzaam. Een agressieve tumor daarentegen kenmerkt zich door een snelle groei, snelle terugkeer na verwijdering en in zeer zeldzame gevallen door uitzaaiingen. Deze tumoren zijn dus lastiger onder controle te houden en hebben grotere gevolgen voor patiënten. Zij hebben vaker radiotherapie en soms zelfs chemotherapie nodig.

Hoe agressief een hypofyseadenoom is, werd eerder gekoppeld aan de zogenaamde delingsindex. Hoe hoger de delingsindex, hoe agressiever de tumor. Maar dit blijkt niet de enige factor voor een agressief beloop. Ook ingroei rond de grote bloedvaten (in de zogenaamde Sinus Cavernosus) en een stil corticotroof adenoom zijn kenmerken voor agressiviteit, ook zonder zo’n hogere delingsindex.
Gelukkig is het merendeel van de hypofyseadenomen niet agressief. Maar voor alle patiënten is het uiteraard belangrijk om informatie te krijgen over de analyse van hun tumor. Zo kunnen ze samen met hun arts enigszins het te verwachten beloop inschatten.

Dr. J. Hoogmoed en Prof. Dr. E. Aronica, Amsterdam UMC Locatie Universiteit van Amsterdam, afd. Neurochirurgie en Neuropathologie

Waarom ontstaan hypofyseadenomen?

Daar is helaas nog geen duidelijk bewijs voor. Het komt heel soms in families voor, bijvoorbeeld bij het MEN-1-syndroom of het FIPA-syndroom. Daarbij ontstaat er een fout in een van de genen die iemand erft van zijn ouders, waardoor deze tumoren kunnen ontstaan. Maar meestal ontstaat een hypofyseadenoom ‘spontaan’ door een fout in de normale celdeling. Er zijn (nog) geen oorzaken bekend voor deze fout. Voor nu zijn er dus ook geen leefstijladviezen die een hypofyseadenoom helpen voorkomen, zoals stoppen met roken wel het risico op longkanker verkleint.

Hypofyseadenoom of PIT-NET?

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zorgt wereldwijd voor een duidelijke indeling van hoe verschillende soorten tumoren in het lichaam worden benoemd en vastgesteld, waaronder hypofysetumoren. Daardoor kijken artsen en onderzoekers over de hele wereld op dezelfde manier naar deze tumoren en praten zij er ook hetzelfde over. Deze zogenaamde WHO-classificatie wordt regelmatig bijgewerkt met de laatste wetenschappelijke inzichten. Een opvallende wijziging in de laatste WHO-classificatie voor hypofysetumoren van 2021 is de nieuwe naam voor een hypofyseadenoom: PIT-NET (neuro-endocriene hypofysetumor). Maar omdat de meeste patiënten de term hypofyseadenoom goed kennen, gebruiken we deze voor het gemak nog in dit artikel.