Craniofaryngeoom: Uiterst zeldzaam en ingrijpend (artikel)

Gevolgen

Hoewel craniofaryngeomen goedaardig zijn, kan hun groei de omliggende vitale structuren in de verdrukking brengen. Denk daarbij aan de hypofyse, de hypothalamus, belangrijke bloedvaten, hersenzenuwen en de oogzenuwen en hun banen door de hersenen heen. Worden deze structuren verdrukt door een (groeiende) tumor? Dan ontstaan er op termijn belangrijke gezondheidsproblemen, zoals achteruitgang in het gezichtsvermogen – soms zelfs leidend tot blindheid – en uitval van hypofysehormonen.

Vanwege de vitale omgeving is de tumor moeilijk te behandelen. De behandeling – zoals operatie of bestralingen – kan ook langdurige gezondheidsproblemen veroorzaken. Los van bovengenoemde problemen kunnen patiënten ook te maken krijgen met cognitieve achteruitgang (geheugenstoornissen en concentratieverlies) en verminderde kwaliteit van leven.

Kortom, een craniofaryngeoom is een complex probleem waarbij meerdere orgaansystemen zijn betrokken. Daarom is voor een optimale therapie voor elke patiënt behandeling in een ervaren multidisciplinair team noodzakelijk.

Symptomen

Een diagnose laat vaak lang op zich wachten, omdat de symptomen variëren en vaak niet meteen worden herkend als gevolg van een craniofaryngeoom. Soms is het klinische beeld duidelijk en wordt de diagnose binnen een week gesteld, maar dit kan ook tot dertig jaar duren. De ernst van de symptomen hangt af van de locatie, grootte en groeisnelheid van de tumor. Veelvoorkomende klachten bij kinderen en volwassenen zijn: hoofdpijn, problemen met zien en misselijkheid met of zonder braken. Vaak zijn er bij de diagnose al hypofysehormonen uitgevallen met de bijbehorende symptomen, zoals moeheid, gewichtsverandering, verminderd libido, geheugen- en concentratiestoornissen en diabetes insipidus. Bij kinderen zijn vertraagde groei en het uitblijven van de puberteit belangrijke symptomen. Bij meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd zien we menstruatiestoornissen.

Behandelopties

De behandeling bestaat uit het operatief verwijderen van (zoveel mogelijk van) de tumor, vaak gecombineerd met adjuvante (postoperatieve) bestraling. Vaak kan niet de hele tumor worden verwijderd, omdat dit nabijgelegen vitale structuren kan beschadigen. Sommige craniofaryngeomen  bevatten cystes die een chirurg operatief kan leegzuigen. Daardoor neemt de druk op de omliggende hersengebieden af en kunnen de meer vaste delen van de tumor gemakkelijker worden verwijderd.

Brachytherapie is ook een optie, maar wordt niet op grote schaal toegepast. Dit is een vorm van bestraling waarbij kleine korreltjes radioactief materiaal worden aangebracht in het te bestralen gebied. Een andere, eveneens weinig toegepaste optie is het inbrengen van chemotherapie in een cysteuze (met vloeistof gevulde) deel van een craniofaryngeoom, zodat het lokaal goed zijn werk kan doen. Na de operatie en/of bestraling is ter controle beeldvorming belangrijk, omdat craniofaryngeomen de neiging hebben terug te komen. Óf een tumor teruggroeit, is moeilijk te zeggen; elke tumor is anders, maar de hoeveelheid verwijderd tumorweefsel blijkt wel een belangrijke voorspeller voor het wel of niet (en hoeveel) terugkomen na de eerste behandeling. Wel of geen bestraling na de operatie speelt ook een rol: bestraling beschermt tegen teruggroei. Of radiotherapie wordt geven en welke soort dan, hangt af van een aantal factoren, zoals de tumorgrootte, leeftijd van de patiënt en de betrokkenheid van de oogzenuw en andere vitale structuren. Na de operatie en bestraling zijn radiologische en endocrinologische controle nodig om tekorten aan hypofysehormonen en de gevolgen daarvan te behandelen. Het is belangrijk dat de behandeling in handen is van een multidisciplinair team met betrokkenheid van een neurochirurg, endocrinoloog, radiotherapeut, oogarts, oncoloog, radioloog, psycholoog en diëtist.

Recent onderzoek naar de moleculaire oorzaken van tumorgroei biedt hoop op toekomstige behandelmogelijkheden. Vooral voor het papillaire craniofaryngeoom is de grootste vooruitgang geboekt, met veelbelovende nieuwe medicijnen (BRAF-remmers). Verder klinisch onderzoek zal uitwijzen of deze medicijnen op grote schaal kunnen worden toegepast.

Morbiditeit

Ondanks de huidige behandelmethoden blijft de morbiditeit (ziekten ten gevolge van een aandoening) op lange termijn hoog. Tot 60 procent van de patiënten die een operatie ondergaan, krijgt binnen tien jaar na de operatie (met of zonder radiotherapie) problemen met zien. De visuele uitkomst is slechter bij mensen die een hoge dosis straling kregen. Schade aan de hypothalamus door de tumor of de operatie ervan kan veel complicaties veroorzaken, zoals obesitas, slaapstoornissen en stoornissen in de vochthuishouding en in de temperatuurregeling.

Obesitas

Obesitas komt veel voor: bij zo’n 26-61 procent van de geopereerde patiënten (met of zonder radiotherapie). Het wordt in dit geval veroorzaakt door meerdere factoren, maar is uiteindelijk te wijten aan verstoorde mechanismen die eetlust, verzadiging en energieverbruik regelen. Een van die mechanismen is ongevoeligheid voor het hongerhormoon Leptine, dat in de hypothalamus de eetlust onderdrukt. Die ongevoeligheid werkt het ontstaan en het in stand houden van obesitas in de hand.

Verder dragen neurologische complicaties, problemen met zien, moeheid en slaapstoornissen verder bij aan het ontstaan van obesitas. Belangrijke veranderingen in de stofwisselingen – en daarmee een verhoogt risico op hart- en vaatziekten – zijn vaak het gevolg. De behandeling van hypothalame obesitas is zeer moeilijk. Daarom is een multidisciplinaire benadering noodzakelijk, met de nadruk op begeleiding van een psycholoog en een diëtist en op gedragsverandering. Soms schrijft de arts medicijnen voor die helpen bij het afvallen of – in extreme gevallen – een operatie.

Uitval van hormonen

Endocrinologische complicaties, namelijk uitval van hormonen, komen veel voor. Zeker 50 procent van de patiënten heeft een tekort aan minstens drie of meer hypofysehormonen. We zien zelden herstel hiervan na een operatie. Radiotherapie verhoogt zelfs de kans op uitval van hypofysehormonen op termijn. Daarom moeten  de meeste patiënten levenslang hormonen slikken en/of spuiten.

Patiënten met een tekort aan cortisol lopen het risico op een Addisoncrisis wanneer de behandeling met corticosteroïden  onvoldoende wordt aangepast in geval van stress, een levensgevaarlijke situatie. Ook de behandeling van diabetes insipidus kan bijzonder moeilijk zijn, omdat het instellen op de juiste dosering desmopressine zeer nauwkeurig luistert en voor iedereen (net) weer anders is. Vooral in combinatie met het dorstgevoel dat verstoord kan zijn, waardoor de patiënt te veel of te weinig drinkt. Hierdoor kan het zoutgehalte in het bloed te hoog worden (bij te weinig drinken) of juist te laag (bij te veel drinken). Beide situaties zijn van negatieve invloed op morbiditeit en mortaliteit.

Tot slot is cognitieve achteruitgang mogelijk na chirurgie en radiotherapie bij patiënten met een craniofaryngeoom. Dit heeft een enorme (negatieve) invloed op iemands leer- en werkprestaties, relaties en kwaliteit van leven.

Conclusie

Het craniofaryngeoom is een uniek soort tumor, onvoorspelbaar in gedrag en de behandeling ervan blijft uitdagend. Doordat de locatie zo precair is met veel vitale structuren in de buurt, kunnen veel complicaties ontstaan in het hypothalame en endocriene systeem, op het gebied van zien, cognitie en kwaliteit van leven. De mortaliteit en morbiditeit zijn bij mensen met een craniofaryngeoom hoger dan bij gezonde mensen. De hoekstenen van de behandeling zijn operatie en/of radiotherapie, adequate hormoonbehandeling en het in de gaten houden van teruggroei van de tumor en late complicaties. Verder onderzoek is nodig naar behandelingen die specifiek aangrijpen op de mutatie in de cel die zorgt voor de overmatige celdeling (tumor). Dit kan hoop bieden op aanvullende behandelopties, evenals een betere prognose voor patiënten met een craniofaryngeoom.

Ross Hamblin, Clinical Research Fellow and Specialist Registrat in Endocrinology, Niki Karavitaki, Senior Clinical Lecturer and Honorary Consultant Endocrinologist, Vertaling: Dr. Petra Serbanescu-Kele