Behandeling met dopamine-agonisten: Is het de gok waard? (artikel)

Bijwerkingen

In Nederland zijn de volgende dopamine-agonisten verkrijgbaar: cabergoline, bromocriptine en quinagolide. Cabergoline wordt het meest gebruikt. Deze medicijnen moeten langdurig worden ingenomen; stoppen kan alleen onder strikte voorwaarden. Er kunnen bijwerkingen optreden. In volgorde van vaak naar minder vaak voorkomende bijwerkingen worden genoemd: misselijkheid, lage bloeddruk, stijfheid en slaperigheid. Problemen met de hartkleppen zijn vrij zeldzaam, maar wel potentieel ernstig.

Behalve lichamelijke bijwerkingen kunnen dopamine-agonisten ook psychische effecten hebben. Een voorbeeld daarvan zijn impulscontrolestoornissen, het onvermogen impulsen te weerstaan die schadelijk zijn voor de patiënt en zijn omgeving. Ze kunnen desastreuze effecten hebben op het leven van gebruikers. Voorbeelden van deze stoornissen zijn: hyperseksualiteit (overmatig bezig zijn met seksualiteit en/of verhoogde behoefte hebben aan de liefdesdaad), pathologisch gokken, obsessief en te veel eten, koopwoede en punding. Punding is een verzamelnaam voor doelloze, herhaaldelijke en stereotype handelingen, zoals het herhaaldelijk op volgorde leggen van voorwerpen, het in elkaar zetten en uit elkaar halen van voorwerpen, dwangmatig knutselen, dwangmatig in het huishouden bezig zijn.
Het mechanisme achter impulscontrolestoornissen is waarschijnlijk overstimulatie van bepaalde dopaminereceptoren in de hersengebieden waar gedrag, het beloningssysteem en verslaving zitten. Anders dan met bijwerkingen die lichamelijke klachten veroorzaken, bespreken gebruikers van dopamine-agonisten deze bijwerking niet snel met hun arts. Men is zich er niet van bewust of – belangrijker nog – men schaamt zich ervoor. Daarom zouden endocrinologen hun patiënten actief moeten voorlichten over deze mogelijke bijwerking en op vervolgafspraken hiernaar moeten informeren.

Geleerd uit de neurologie

Dopamine-agonisten worden ook gebruikt voor een aantal neurologische aandoeningen. Studies wijzen uit dat impulscontrolestoornissen voorkomen bij ongeveer vijftien procent van de neurologiepatiënten die dit middel gebruiken. Sommige dopamine-agonisten lijken meer kans te geven op deze bijwerking, maar die worden niet gebruikt bij een prolactinoom.
Hoe hoger de dosering, hoe groter de kans op bijwerkingen, waaronder impulscontrolestoornissen. Mensen met een prolactinoom gebruiken een veel lagere dosering dan mensen met neurologische aandoeningen, dus de kans op bijwerkingen – van welk aard dan ook – is ook kleiner. Maar hierdoor is er bij endocrinologen ook minder aandacht voor eventuele bijwerkingen van deze medicijnen, met name impulscontrolestoornissen. Bovendien is het onderzoek naar deze stoornissen als bijwerking van dopamine-agonisten bij hypofysepatiënten nog relatief nieuw en de bevinding daarom nog niet alom bekend.

Studies onder hypofysepatiënten

Drie studies onderzochten aan de hand van vragenlijsten het voorkomen van impulscontrolestoornissen bij hypofysepatiënten die dopamine-agonisten gebruiken. De eerste studie onderzocht dit onder twintig hypofysepatiënten, waarvan twee patiënten (10%) last hadden van deze bijwerking. De tweede studie onderzocht precies hetzelfde, maar nu met tien dopamine-agonistgebruikers ten opzich te van tien gezonde mensen. Aantallen worden hier niet specifiek genoemd, wel dat de stoornissen vaker voorkwamen bij de dopamine-agonistgebruikers. De derde studie behelst 77 hypofysepatiënten die het medicijn gebruikten en 70 hypofysepatiënten met een niet-functionerend hypofyseadenoom zonder dit middel (want niet werkzaam bij deze groep patiënten). Ook hier kwam uit dat de mensen uit de groep die dopamine-agonisten gebruikte vaker impulscontrolestoornissen hadden (13%) dan de mensen uit de groep die deze medicijnen niet gebruikte (3%). Vrouwen hadden een hogere kans op het ontwikkelen van een dergelijke stoornis dan mannen.

Deze drie studies wijzen erop dat men alert moet zijn op het bestaan van impulscontrolestoornissen bij hypofysepatiënten die worden behandeld met dopamine-agonisten. Er is wel nader onderzoek nodig. De drie studies onderzochten namelijk kleine aantallen patiënten, waardoor het moeilijk is een de uitkomsten te vertalen naar een grotere groep patiënten. Kleine aantallen bemoeilijken de interpretatie van resultaten.

Gokverslaafd

Een 38-jarige vrouw heeft een prolactine producerende microadenoom in haar hypofyse. Ze krijgt 0.25 milligram cabergoline per week. Een jaar na start van de behandeling ontwikkelt ze een voorliefde voor poker, waar ze vroeger helemaal geen interesse in had. Er ontstaat een gokverslaving, een vicieuze cirkel en na negen jaar heeft ze een schuld van zo’n 700.000 dollar. Zodra het verband wordt gelegd tussen de gokverslaving en het gebruik van dopamine-agonisten, wordt de behandeling met cabergoline gestaakt. De gokverslaving verdwijnt binnen twee maanden.
Een 51-jarige man heeft een macroprolactinoom. Binnen vijf maanden na aanvang van de behandeling met 25 milligram bromocriptine per dag ontwikkelt hij hyperseksualiteit en gokverslaving. Na acht jaar bromocriptine-gebruik heeft hij een gokschuld van 150.000 dollar. Na het staken van bromocriptine verdwijnen alle impulscontrolestoornissen.

Hyperseksueel

Behandeling met bromocriptine geeft bij een 61-jarige man met een macroprolactinoom en gezichtsvelduitval onvoldoende resultaat. Hij wordt daarom overgezet naar cabergoline, eerst in lage dosering om te wennen. Het macroprolactinoom neemt fors af in grootte en het gezichtsveld verbetert. Langzaam wordt de dosering opgevoerd. Maar tijdens het verhogen naar 1 milligram cabergoline per dag ontwikkelt hij hyperseksualiteit. De patiënt gaat vreemd, waardoor zijn huwelijk bijna stukloopt. Het verband tussen hyperseksualiteit en dopamine-agonistgebruik wordt gelegd; na het staken van cabergoline verdwijnt de hyperseksualiteit volledig.

Een 14-jarige jongen met een macroprolactinoom gebruikt gedurende drie jaar 22.5 milligram bromocriptine per dag en wordt overgezet naar 2.25 milligram cabergoline per week. Binnen twee jaar na de start met cabergoline ontwikkelt hij hyperseksualiteit. Dit verstoort zijn relatie dusdanig ernstig dat hij twee zelfmoordpogingen onderneemt. Na het staken van de behandeling met cabergoline verdwijnen alle symptomen.

Voedsel- en koopdwang

Een 44-jarige vrouw met hyperprolactinemie wordt behandeld met een toenemende dosering cabergoline tot een maximum van 3 milligram per week. Ze ervaart een niet te onderdrukken dwang voor bepaald voedsel. Daarnaast ontwikkelt zij een koopdwang voor specifieke items. Na het staken van de cabergoline verdwijnen de klachten en het gebrek aan ziekte-inzicht. Hierdoor wordt zij zich bewust van de situatie en wordt een faillissement voorkomen.

Betekenis voor de praktijk

Artsen zouden voor aanvang van behandeling en tijdens vervolgafspraken uitleg moeten geven over deze bijwerking en actief moeten vragen naar klachten die hierop duiden. Omdat naasten gedragsveranderingen vaker opmerken dan de patiënten zelf, is het belangrijk hen ook bij de behandeling te betrekken. Impulscontrolestoornissen moeten bespreekbaar worden gemaakt om erger te voorkomen. Voorlichting, bespreekbaar maken en alertheid zijn dan ook de kernbegrippen.

Bron:
Oorspronkelijke titel: Treating prolactinomas with dopamine agonists: always worth the gamble?
Auteurs: Sean Noronha1), Victoria Stokes1), Niki Karavitaki1), Ashley Grossman1)
1) Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism, University of Oxford, Oxford, UK
Verschenen in: Endocrine DOI 10.1007/s12020-015-0727-2, Springer Science+Business Media New York 2015