Prolactinoom: operatie of medicijnen? (artikel)

Prolactinoom

Een prolactinoom is een goedaardige hypofysetumor of -adenoom, die te veel prolactine maakt. De woorden tumor en adenoom worden door elkaar heen gebruikt. Het prolactinoom is van de hormoon producerende tumoren de meest voorkomende en wordt vaker gezien bij vrouwen. Toch is het een zeldzame ziekte. Dat betekent dat je voor veel hulpverleners één van de weinige patiënten bent met deze aandoening.
Prolactinomen worden grofweg ingedeeld in microprolactinoom (kleiner dan 1 cm), macroprolactinoom (groter dan 1 cm) en giant prolac- tinoom (groter dan 4 cm). Sommige prolactinomen zijn zo klein dat ze niet goed zichtbaar zijn op een scan. Dit heet hyperprolactinemie.

Klachten

Vaak wordt een prolactinoom ontdekt als er een probleem is met de menstruatiecyclus – wanneer de menstruatie stopt of onregelmatig wordt – of als het niet goed lukt om zwanger te worden. Er kan ook melkvloed optreden. Prolactine onderdrukt bovendien de geslachtshormonen, waardoor seksuele disfunctie en verminderd libido kunnen voorkomen bij zowel mannen als vrouwen.

Een tumor kan klachten geven van hoofdpijn. Is er druk op de oogzenuwen? Dan kan ook verminderd zicht optreden. Een te hoog prolactine geeft soms ook minder typische klachten, zoals vermoeidheid, mentale klachten, gewichtstoename en concentratiestoornissen. De klachten kunnen nogal verschillen van persoon tot persoon; sommige mensen met een prolactinoom hebben geen enkele klacht.

Behandeling

Het prolactinoom heeft in vergelijking met andere hypofysetumoren bijzondere eigenschappen. Prolactine producerende cellen (de cellen van het adenoom) reageren nog op dopamine, een stof die normaal gesproken de prolactineproductie remt. Dopamine-agonisten, zoals cabergoline, bromocriptine en quinagolide kunnen de prolactineproductie afremmen en deze hypofysetumor laten krimpen. Na enige tijd is het zelfs mogelijk dat de tumor verdwijnt en overgaat. Het prolactinoom is daarmee de enige hypofysetumor die met medicijnen bijna altijd kan worden gecontroleerd qua grootte en hormoonoverproductie, en in sommige gevallen zelfs kan worden genezen.

Vanwege de gevoeligheid voor dopamine-agonisten behandeling is het logisch dat dit de eerste keus van behandeling is. Dit is het geval voor praktisch alle prolactinomen, van kleine microadenomen tot zeer grote giant adenomen en prolactinomen die zichtklachten geven. De zichtklachten kunnen heel snel verbeteren, in slechts enkele dagen tot weken. Ook de menstruatiecyclus kan snel herstellen. In geval van een onvervulde zwangerschapswens door een hoog prolactinegehalte is – na het normaliseren van dit gehalte – een zwangerschap weer mogelijk.

Als de prolactinespiegel twee jaar goed onderdrukt is geweest en de tumor kleiner is geworden, bestaat de kans dat patiënten kunnen stoppen met de behandeling. Dat is overigens bij microprolactinomen kansrijker dan bij macroprolactinomen. Een grote groep patiënten zal dus gedurende lange tijd behandeld moeten worden met een lage dosis dopamine-agonist en onder controle moeten blijven van een endocrinoloog. Vrouwen met een kinderwens worden meestal verwezen naar de gynaecoloog en door die specialist behandeld. Anderen treffen meestal de endocrinoloog als behandelend arts.

Het patiëntenperspectief

Wat weten we echt over het patiëntenperspectief van mensen met een prolactinoom? Er is een groep die waarschijnlijk niet of nauwelijks klachten heeft. Onderzoek op de poliklinieken endocrinologie toont aan dat patiënten met een prolactinoom – net als andere patiënten met een hypofysetumor – een verminderde kwaliteit van leven hebben ten opzichte van de algemene bevolking. Omdat er vaak heel gemengde groepen zijn onderzocht in deze studies, hebben we niet een heel duidelijk beeld van het effect van behandeling op de kwaliteit van leven. Een deel van de patiëntengroep is bijvoorbeeld ook niet in beeld bij de Nederlandse Hypofyse Stichting. Denk aan patiënten die kortdurend via de gynaecoloog behandeld worden om zwanger te worden.

Een belangrijk signaal uit de patiëntengroep volgt uit een enquête die een aantal jaar geleden werd uitgevoerd. Patiënten gaven aan best vaak klachten te hebben van de medicatie. Een significante groep gaf aan dat zij best geïnteresseerd zouden zijn in een operatie, als ze daardoor mogelijk verder kunnen leven zonder medicatie.

In het LUMC in Leiden deden wij in die periode ook zogenaamde focusgroep-studies. Deze groepsgesprekken met patiënten werden gebruikt om de vragenlijst Leiden Bother and Needs Questionnaire voor hypofysepatiënten samen te stellen. Bij deze groepsgesprekken gaven patiënten met een prolactinoom – net als andere patiënten – heel duidelijk aan dat hun ziektelast zich niet alleen bevindt op de ‘klassieke’ vlakken als geslachtshormoondysfunctie en melkuitvloed, maar ook op andere vlakken, zoals mentale en lichamelijke klachten, vermoeidheid, enzovoort.

Studie naar de beste behandeling

Wij zijn trots op de mogelijkheid dat we samen met de NHS en ZonMw een doelmatigheidsstudie konden opzetten naar de beste behandeling van prolactinomen. Hierbij kijken we niet alleen naar uitkomsten als prolactinemetingen en tumorgrootte, maar gaat het ook over het patiëntenperspectief, de kwaliteit van leven, klachten, bijwerkingen van medicatie, tevredenheid met therapie en behandelkosten. Het gaat over de huidige standaardbehandeling en het vergelijken van bestaande behandelingen, operatie of doorgaan met medicijnen. Die vergelijking is vooral relevant voor de patiënten bij wie beide therapieën heel goed mogelijk zijn. Dat zijn de patiënten die medicijnen goed verdragen en bij wie het prolactinoom goed zichtbaar is op een MRI-scan. En bij hun is vervolgens de vraag wat dan het beste moment zou zijn om eventueel te opereren. De details van deze studie staan beschreven op de website www.prolactinoom.nl.

De resultaten van deze studie zijn nog niet bekend, maar wij kunnen wel wat delen over de ervaringen. Tot nu toe kwamen er veel patiënten die serieus over een operatie wilden spreken. Soms leidde dit ertoe dat we tot operatie overgingen, soms concludeerden we dat een behandeling met medicijnen de voorkeur had. Omdat er een heel goede alternatieve behandeling bestaat voor een operatie is het extra belangrijk een zorgvuldige afweging te maken tussen de voor- en nadelen van beide behandelingen en de ervaringen, zorgen en voorkeuren van de patient. Op ons gecombineerde spreekuur proberen we aan al deze aspecten aandacht te besteden. Het is echter nog steeds ‘work in progress’ en we hopen de komende jaren nog heel veel meer te leren over prolactinoombehandelingen.

Gezamenlijke besluitvorming

Omdat medicatie de eerste-keusbehandeling is, komt een operatie pas in beeld als er een duidelijke wens voor is. Dat kan zijn door blijvende klachten, ernstige bijwerkingen van de medicatie of het niet goed reageren op medicatie (resistentie). Ook kan die wens ontstaan als het prolactinoom na een paar jaar niet overgaat en de patiënt niet zo lang met medicatie door wil gaan. Een operatie is daarom alleen voor de hand liggend als er een duidelijke wens voor is, de kansen op totale verwijdering van de tumor zonder complicaties groot zijn en de patient het de moeite waard vindt een periode te herstellen van de ingreep.

Kan de tumor niet helemaal weggehaald worden? Dan geven patiënten in sommige gevallen toch de voorkeur aan een operatie, bijvoorbeeld om met een lagere dosis medicatie verder te kunnen. Onderstaande vragen zijn belangrijk in het drie-gesprek tussen endocrinoloog, neurochirurg en patiënt:

• Welke klachten heeft de patient van het prolactinoom?
• Welke wensen heeft de patient ten aanzien van de behandeling?
• In welke situatie bevindt de patient zich, bijvoorbeeld kinderwens of naderende overgang?
• Welk soort prolactinoom heeft de patient? Grootte, uitbreiding, reactie op medicatie?
• Welke ervaringen heeft de patient met eerdere behandelingen voor het prolactinoom?
• Welke behandeling vindt het team het beste? Wat verwacht de chirurg te kunnen betekenen? Hoe goed werken de medicijnen? Is er volgens het team een voorkeur tussen operatie en medicatie?

Dit zijn een aantal aspecten die tijdens een gecombineerd consult de revue passeren. Welke behandeling uiteindelijk gekozen wordt, is dus een heel persoonlijke afweging.

Toekomst

Als de studie is afgerond, hopen wij patienten een duidelijke behandelkaart te kunnen tonen. Welke aspecten spelen bij de behandeling? Hoe zijn de behandelresultaten van de verschillende mogelijkheden? Het gaat dan om de persoonlijke verwachtingen op verschillende fronten, zoals de kans op genezing, bijwerkingen of complicaties en de kans dat het prolactinoom terugkomt. Dus het antwoord op de vraag: Hoe ziet mijn toekomst er uit nu ik een prolactinoom heb? Gelukkig vergaat het veel patiënten heel goed, maar de uitdaging is aandacht te hebben voor de groep die klachten heeft en hun behandeling nog beter te maken.