Afvallen!? Een kwestie van óf … óf? Of én … én? (artikel)

Hypofyse-hypothalamus-eetlust

Hormonale stoffen uit de maag en het vetweefsel hebben een effect op de eetlust en de verzadiging. Maar de belangrijkste zenuwcentra die eetlust en verzadiging regelen, liggen in de hypothalamus, vlak boven de hypofyse. Daarom werken bij veel mensen met een aandoening in dit gebied – of een behandeling daarvoor – de eetlust regulerende centra niet meer goed. We zien dit bijvoorbeeld bij mensen die eerder in dit gebied geopereerd zijn vanwege een gezwel als een craniofaryngeoom of die er bestraling hebben ondergaan. Hierdoor kan een vermindering van het verzadigingsgevoel ontstaan. Dit heet hypothalame obesitas.

We zien ook mensen die langzaam zwaarder worden na hypofyseuitval. Om de ontstane tekorten aan te vullen, krijgen zij cortison en schildklierhormoon, soms ook groeihormoon en/of testosteron. Maar het blijft lastig hiermee de precieze functie en timing van hypofysehormonen na te bootsen. Kinderen met een hypofysegezwel zijn bij de diagnose vaak al meerdere kilo’s zwaarder dan leeftijdsgenoten.

Gecombineerde leefstijlinterventie

Wil je afvallen en heb je nog te winnen op het gebied van een gezondere leefstijl? Overleg dan met je huisarts of specialist voor een verwijzing naar een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI, zie onder dit artikel). Een leefstijlcoach – die soms ook diëtist of fysiotherapeut is – kan je helpen je leefstijl te verbeteren en zo af te vallen. Steeds meer mensen maken hier gebruik van. Inmiddels vergoedt het basispakket vijf verschillende GLI-programma’s. GLI-aanbieders in jouw gemeente vind je via www.loketgezondleven.nl.

Over het algemeen is gewichtsafname door GLI niet overweldigend. Wel is het positief dat mensen leren hoe zij een verandering van leefstijl in hun dagelijkse routine kunnen inbouwen. GLI levert ook gezondheidswinst op, zowel op fysiek als mentaal gebied. Uiteindelijk gaat het om de lange termijn. Laatst stond in een belangrijk Brits tijdschrift een analyse van ruim 30 publicaties waarin GLI is geëvalueerd. De gemiddelde afname van het gewicht van deelnemers aan zo’n programma was 3,7 kilo. Een jaar later nam dit af naar rond de 3 kilo. Het is blijkbaar heel moeilijk een goede gewichtsafname te bereiken, laat staan deze gedurende lange periode vast te houden.

Let wel: dit zijn gemiddelden, het lukt sommige mensen wel degelijk meer dan 6 kilo af te vallen. Hoeveel begeleiding mensen krijgen, is hierbij heel belangrijk. De deelnemers die 12 of meer contacten (persoonlijk of in een groepsbijeenkomst) hadden met hun begeleiders, vielen méér af dan degenen met minder dan 12 contacten. Dit verschil was zo’n 1,5 kilo. Mensen die slechts een eenmalig advies kregen van een diëtist of fysiotherapeut, vielen in het daarop volgende jaar bijna niet af.

In Nederland deden volgens een factsheet van het RIVM1 van 2019 tot en met 2021 zo’n kleine 40.000 mensen mee aan een GLI*. Helaas zijn hiervan geen resultaten beschikbaar die we kunnen vergelijken met de eerder genoemde Britse wetenschappelijke publicatie, bijvoorbeeld hoeveel gewichtsverlies mensen in Nederland gemiddeld behalen.

* RIVM – Drie jaar Gecombineerde Leefstijlinterventie: bijna 40.000 deelnemers bereikt. (juni, 2022), https://tinyurl.com/nhfm68z5

Medicijnen

Er wordt al lang gezocht naar medicijnen die gewichtsverlies helpen bereiken. Een daarvan is liraglutide (merknaam: Victoza, Saxenda). Dit middel is al sinds 2010 beschikbaar voor de behandeling van type 2-diabetes. Sinds 2020 is het ook geregistreerd voor begeleiding bij gewichtsvermindering. Voor dit doel vergoeden zorgverzekeraars dit medicijn pas sinds enkele maanden, onder zeer strikte voorwaarden (zie kopje ‘Vergoeding van medicijnen’).

Liraglutide bootst de invloed na van GLP-1 (glucagonachtig-peptide-1), dat in ons lichaam voorkomt. Medicijnen die dit nabootsen – en de GLP-1-receptor stimuleren – verbeteren de insulineafgifte bij mensen met type 2-diabetes. Hierdoor dalen de glucosewaarden van het bloed. Bij mensen met overgewicht remmen deze medicijnen ook de eetlust en zorgen ze eerder voor een vol gevoel (via dezelfde GLP-1-receptor). Hierdoor eten zij minder en vallen zij makkelijker af. Misschien vermindert liraglutide ook de voorkeur voor zoete voedingsproducten. Het wordt één keer per dag onder de huid ingespoten en leidt zo tot gemiddeld 6-10 kilo gewichtsverlies.

Semaglutide, het zusje van liraglutide, is ook al enkele jaren beschikbaar in Nederland. Dit middel hoeft slechts één keer per week onder de huid te worden ingespoten en leidt tot meer gewichtsafname dan liraglutide. Mensen met overgewicht verliezen gemiddeld 12-20 kilo. Let wel, na het stoppen van de behandeling neemt het gewicht langzaam weer toe. Daarom moet de behandeling zeer waarschijnlijk worden voortgezet, al dan niet met tussenpozen. Het is namelijk moeilijk gewichtsafname blijvend vast te houden. In 2023 wordt dit middel in de hoge dosering ook op de Nederlandse markt verwacht voor obesitas.

Alternatieven

Er zijn nog drie andere middelen beschikbaar om het afvallen te ondersteunen. Het ene is orlistat, een middel dat de vetopname uit voeding remt. Dit middel leidt tot gemiddeld 2-4 kilo gewichtsafname. De meeste mensen stoppen er na een aantal maanden alweer mee vanwege maagdarmklachten, waaronder rommelingen in de buik, winderigheid en diarree. Het middel wordt niet vergoed.

Sinds augustus 2022 wordt ook een ander obesitasmiddel vergoed uit het basispakket, namelijk een combinatie van naltrexon en bupropion. Beide middelen worden toegepast bij de behandeling van verslaving. De gewichtsafname is iets sterker dan bij orlistat, maar bijwerkingen treden vaak op. Het voordeel is dat dit tabletten zijn en geen injecties. Er zijn wel enkele voorwaarden verbonden aan de vergoeding, hoewel minder strikt dan bij liraglutide. Zo moet je eerst een jaar deelnemen aan een RIVM erkend GLI-programma. Net als bij liraglutide kunnen vooral in de eerste weken bijwerkingen optreden, met name maag-darmklachten. Deze gaan bij de meesten weer over. Volgens een recent artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde stopt de helft van de gebruikers tijdens de behandeling met het middel. Een derde middel dat sinds dit jaar via het basispakket wordt vergoed, is setmelanotide. Dit middel is specifiek voor de behandeling van zeldzame vormen van erfelijke (genetische) obesitas en voor de beheersing van honger.

Goed, beter, best

Inmiddels zijn middelen met een nog beter effect onderweg. Een voorbeeld hiervan is tirzepatide. Dit middel is in Amerika al goedgekeurd voor gebruik bij mensen met type 2-diabetes. Het werkt zowel via de GLP-1-receptor als via het zogenaamde GIP (glucose-afhankelijk insulinotropisch polypeptide). In onderzoeken bij mensen met overgewicht leidde tirzepatide na een behandelperiode van 1 jaar tot 22 procent gewichtsverlies, een vermindering van 18 tot 25 kilo. Deze effecten zijn nagenoeg vergelijkbaar met die van een maagverkleining (zie kader), maar dan zonder de langetermijneffecten van zo’n operatie, zoals ernstige vitaminegebreken en het dumpingsyndroom. Alleen kennen we van tirzepatide de langetermijneffecten nog niet, bijvoorbeeld nadat het middel weer is gestopt. De bijwerkingen zijn vergelijkbaar mild, zoals die van semaglutide.

Mythen

Er gaan nog veel mythen rond over de medicijnbehandeling van mensen met overgewicht. Hierbij worden er twee uitgelicht:

1. De aard en het aantal bijwerkingen van GLP1-medicatie zijn onduidelijk.
   Dat klopt niet. Er zijn wereldwijd honderdduizenden mensen behandeld met deze medicijnen. De bijwerkingen zijn bekend (onder andere misselijkheid en buikklachten) en gaan meestal vanzelf weer over. Mensen stoppen er zelden mee vanwege de bijwerkingen (minder dan 5 procent).
2. We moeten patiënten levenslang iedere week een onderhuidse injectie geven.
   Dat is maar de vraag. In een onderzoek uit 2021 met semaglutide was de afname van het lichaamsgewicht na 20 weken ruim 10 procent. Het gemiddelde gewicht bij start van de behandeling was 107 kilo. De groep die doorging met de behandeling, had een jaar later in totaal ruim 18 procent gewicht verloren. Het gewicht van degenen die na die 20 weken stopten met de behandeling, lag een jaar later nog altijd ruim 5 procent (6 kilo) onder het startgewicht. Dit betekent dat intermitterend behandelen misschien een goede behandelmogelijkheid is. Daarbij behandel je bijvoorbeeld 3 maanden wel, gevolgd door 9 maanden niet.
   Het is overigens wel voor te stellen waarom het gewicht langzaam weer stijgt: door het stoppen van de medicijnen wordt de eetlust minder sterk onderdrukt en komen hongergevoelens weer terug. De afstelling van het eetlustregulatiesysteem is veelal verstoord bij mensen met obesitas. Daarom is het goed om na te gaan of we het aanwakkerende hongergevoel na succesvol gewichtsverlies op een andere manier kunnen onderdrukken.

Vergoeding van medicijnen

Sinds 1 juli 2022 vergoeden zorgverzekeraars liraglutide (Saxenda®) onder voorwaarde dat:

• je obesitas hebt zónder diabetes;
• je een minimaal een jaar hebt deelgenomen aan een RIVM erkend GLI-programma met onvoldoende effect op het gewicht, dat betekent in dit geval een gewichtsverlies van minder dan 5 procent.

Het is niet bekend hoeveel GLI-deelnemers in Nederland het doel van 5 procent of meer halen. Volgens de eerder genoemde Britse publicatie was de gemiddelde afname van het gewicht bij deelnemers aan een GLI-programma zo’n 3,7 kilo. Dit zou betekenen dat meer dan de helft van de GLI-deelnemers het succescriterium niet haalt. In dat geval is het bijzonder dat je eerst een jaar een GLI-programma moet volgen, voordat je in aanmerking komt voor vergoeding van een medicijnbehandeling. Aan de ene kant is dit wel te begrijpen: na een jaar GLI ben je misschien extra gemotiveerd om méér gewichtsverlies te bereiken. De kosten voor medicijnen als liraglutide bedragen immers ongeveer 50 euro per week; Naltrexon/bupropion is wat goedkoper. En ook met medicijnen moet je nog steeds je leefstijl blijvend aanpassen om het gewichtsverlies te behouden. Aan de andere kant raak je misschien juist minder gemotiveerd als je met een GLI maar 2 kilo bent afgevallen.

Wat als je behandeling met medicijnen combineert met een GLI? Wij deden onlangs bij mensen met type 2-diabetes onderzoek naar de effecten van behandeling met semaglutide, de ‘opvolger’ van liraglutide. Ongeveer de helft van hen werd bij hun specialist begeleid en de andere helft bij hun huisarts. En wat bleek? Na een half jaar was de gemiddelde afname van het gewicht bijna 8 kg (7,5 procent).

Tot slot

Bij een gecombineerde leefstijlinterventie leer je hoe je een gezonde leefstijl bereikt en op de lange termijn volhoudt, met vooral aandacht voor gezonde voeding en meer beweging. Medicijnen die helpen voldoende af te vallen, worden in veel landen nog niet (volledig) vergoed. Nederland is het eerste land ter wereld waar inmiddels drie obesitasmedicijnen via het basispakket worden vergoed, met de eerder beschreven beperkingen. De afgelopen paar jaar besloten daarom meerdere van mijn patiënten deze medicatie zelf te bekostigen. Eén van hen viel meer dan 25 kilo af!

Maagverkleining

Behalve GLI en medicijnen, kun je je overtollige kilo’s ook kwijtraken door een operatie. Hiervoor bestaan verschillende methodes, waaronder een gastric bypass. De redactie wil dit in een toekomstig artikel uitgebreid aan bod laten komen.

Verwijzing gecombineerde leefstijlinterventie

Op de website van het RIVM vind je de organisaties die GLI aanbieden in jouw omgeving. Hier staat:
‘Wilt u meedoen? Dan heeft u een verwijzing nodig van uw huisarts of medisch specialist. U komt in aanmerking bij:

• Obesitas; een BMI (Body Mass Index) (body mass index) van 30 of hoger.
• Overgewicht en een verhoogd risico op een andere aandoening; een BMI van 25 of hoger in combinatie met diabetes, artrose of slaapapneu of in combinatie met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten of diabetes.

Er zijn vijf programma’s die erkend zijn als gecombineerde leefstijlinterventie: de BeweegKuur, SLIMMER, CooL, Samen Sportief in Beweging en X-fittt. Het aanbod in uw regio bepaalt aan welk programma u mee kunt doen. Zorgverzekeraars kopen niet altijd alle GLI-programma’s in, dus ook dit kan van belang zijn bij de keuze voor een GLI-programma in uw regio. Komt u in aanmerking? Neem dan contact op met uw huisarts of medisch specialist voor een doorverwijzing.
Wilt u meedoen zonder verwijzing? Dat kan, maar u krijgt uw deelname dan niet vergoed door uw zorgverzekeraar. Neem contact op met een aanbieder voor meer informatie.’
www.rivm.nl/gecombineerde-leefstijlinterventie/meedoen

Ook is er het ‘Voel je goed’-programma, speciaal bedoeld voor volwassenen die moeite hebben met lezen en schrijven in het Nederlands. Hierin worden eet- en beweegadviezen van een diëtist gecombineerd met groepslessen gezondheidsvaardigheden door een getrainde taalvrijwilliger.