Antidiuretisch hormoon: Diabetes insipidus (AVP deficiëntie) en SIADH (artikel)

Te weinig ADH

ADH heeft zijn werking in de nier. Om dit te begrijpen is een kleine uitleg nodig over hoe onze urine gemaakt wordt. De nier maakt eerst voorurine, waar heel veel water en andere stofjes in zitten, zoals natrium en kalium (zouten). Die voorurine gaat vervolgens door een stelsel van buisjes in de nier. Die buisjes zorgen ervoor dat onder andere natrium, kalium en water uit de voorurine in de bloedbaan worden opgenomen, zodat er geconcentreerde urine met afvalstoffen overblijft.

Zonder ADH wordt het water niet geresorbeerd en blijft er dus heel veel water in de urine zitten. Dit leidt tot heel erg verdunde urine, en door waterverlies tot een watertekort in de bloedbaan. Omdat de urine verdund wordt, is het volume ook groter dan normaal. Mensen met een ADH-tekort kunnen wel 4-15 liter per dag plassen. Omdat er een watertekort ontstaat in de bloedbaan, gaat er een signaaltje naar het brein en krijgen deze mensen dorst, zodat ze het watertekort weer kunnen aanvullen. Bij een tekort aan ADH gaan mensen dus veel plassen, krijgen daardoor veel dorst en gaan meer drinken dan normaal. Als ze het niet bij kunnen drinken, verdikt het bloed als het ware en zien we een stijging in het zoutgehalte (het natrium).

Te veel ADH

Wat ook nog wel eens gebeurt, is dat de hypofyseachterkwab te veel ADH afgeeft. In dat geval wordt er te veel water de bloedbaan in geresorbeerd en wordt de urine dus juist heel geconcentreerd. Omdat het bloed dan als het ware verdund raakt als mensen hetzelfde blijven drinken, ontstaat er juist een daling in het zoutgehalte van het bloed.

Zowel een te hoog als een te laag zoutgehalte in het bloed kunnen tot problemen leiden. Bij een te laag zoutgehalte raken mensen in de war, kunnen zij hoofdpijn krijgen en misselijk worden, en in ernstige gevallen zelfs in coma raken. Bij een te hoog zoutgehalte krijgen mensen dorst en voelen zij zich zwak. Ook dan kunnen ze in de war raken of uiteindelijk in coma belanden.

Oorzaken

Te weinig ADH leidt tot diabetes insipidus (AVP deficiëntie). Dit komt nog wel eens voor na een hypofyseoperatie. De hypofyseachterkwab zwelt in dat geval wat op als reactie op de operatie en kan daardoor niet goed functioneren. Het kan ook zijn dat hij beschadigd raakt of dat de hypofysesteel beschadigd is. Het ADH kan dan de hypofyseachterkwab niet bereiken en dus niet worden afgegeven. Maar ook een beschadigde hypothalamus kan leiden tot diabetes insipidus.

Diabetes insipidus (AVP deficiëntie) na een hypofyseoperatie is gelukkig vaak van korte duur, maar soms ook blijvend. In een recente studie had 0,8 procent van de patiënten voorafgaand aan de hypofyseoperatie diabetes insipidus, 11,6 procent drie maanden na de operatie en 7,4 procent een jaar na de operatie. Meestal houdt de diabetes insipidus echter niet meer dan vijf dagen aan en herstelt dan spontaan. Een andere studie noemde lagere getallen: 13,6 procent voorbijgaand (korter dan zes maanden) en 2,7 procent permanent (langer dan zes maanden). Herstel kan optreden tot een jaar na operatie, maar de kans is niet heel groot dat dit nog gebeurt na drie maanden.

De oorzaak van diabetes insipidus kan ook liggen in een tekort aan ADH (centrale diabetes insipidus) of ongevoeligheid van de nier voor ADH (renale of nefrogene diabetes insipidus). Daarnaast komt diabetes insipidus ook voor in de zwangerschap. Een van de oorzaken daarvan kan liggen in een verhoogde afbraak van ADH door de placenta. Op die manier komt soms een subklinische diabetes insipidus (zonder symptomen) opeens toch tot uiting.

Een teveel aan ADH leidt tot het Syndrome of Inappropriate ADH Secretion (SIADH). Dit komt nog wel eens voor na een operatie aan de hypofyse. Doordat de hypofyseachterkwab dan geïrriteerd of een beetje beschadigd is geraakt, komt er te veel ADH vrij en zien we het zoutgehalte in het bloed dalen. Vaak ontstaat dit nadat er eerst een diabetes insipidus is geweest, maar niet altijd. Soms is er ook een zogenaamde ‘trifasische respons’: dan ontstaat na een hypofyseoperatie eerst een diabetes insipidus, dan een SIADH en vervolgens weer een diabetes insipidus, die dan meestal blijvend is.

Diagnose

Er zijn een aantal testen om te zien of er een diabetes insipidus is, en om uit te zoeken wat daarvan de oorzaak is (centrale of nefrogene diabetes insipidus). Daarnaast is het belangrijk om uit te sluiten dat er sprake is van een gewoonte om veel te drinken, en dus niet van een ziekte.

Vanouds is de test voor diabetes insipidus de dorstproef. Bij deze test mogen patiënten gedurende maximaal negen uur niets drinken, en wordt gekeken naar de osmol (concentratie) in het bloed en de urine. In een normale situatie wordt er bij dorsten ADH afgegeven, om minder water kwijt te raken via de urine. Hierdoor wordt de urine geconcentreerder. De osmol in bloed zal dan niet of nauwelijks toenemen. Dit gebeurt ook bij een gewoonte om veel te drinken. Bij een diabetes insipidus is de mogelijkheid tot water vasthouden via ADH er niet. De urine wordt dan niet geconcentreerder, terwijl de osmol in het bloed juist stijgt door het waterverlies. Na acht uur dorsten wordt dan desmopressine gegeven, een synthetische vorm van ADH. Bij een centrale diabetes insipidus zal de urine dan alsnog geconcentreerd worden. Dit gebeurt bij een nefrogene diabetes insipidus niet, omdat de nieren in dat gevoel ongevoelig zijn voor desmopressine.

Sinds een aantal jaar kan ook het copeptine worden gemeten. Bij de aanmaak van ADH maakt het lichaam eerst een groter hormoon aan, dat in drie stukken wordt geknipt: ADH, neurophysine II en copeptine. Door copeptine te meten kunnen we dus de aanmaak van ADH meten. Een lage copeptine-concentratie vlak na een hypofyseoperatie lijkt een goede voorspeller te zijn voor het ontstaan van een diabetes insipidus.

Met copeptine kan ook het onderscheid worden gemaakt tussen centrale en nefrogene diabetes insipidus. Bij centrale diabetes insipidus is de copeptinespiegel laag, want er wordt weinig of geen ADH aangemaakt. Bij nefrogene diabetes insipidus is de copeptinespiegel juist hoog, want er wordt wel ADH aangemaakt, maar de nier is ongevoelig voor ADH.

Bovendien zijn er nu twee nieuwe testen voor diabetes insipidus: met een zoutoplossing of arginine. Beide middelen stimuleren de afgifte van ADH en dus copeptine. Bij deze testen wordt het copeptine gemeten vóór en na een infuus met zoutoplossing of arginine, om te zien of de copeptinespiegel stijgt. Is dat niet het geval? Dan is er sprake van een centrale diabetes insipidus. Deze test duurt maar 2-3 uur en is een stuk patiëntvriendelijker dan de oorspronkelijke dorstproef.

Behandeling

Gelukkig is een synthetische vorm van ADH beschikbaar in de vorm van tabletten, neusspray, neusdruppels en een injectievloeistof: desmopressine of Minrin®, Nocdurna® of Octostim®

Bij volledige uitval van de ADH-afgifte is het vaak nodig driemaal daags desmopressine te gebruiken. Maar meestal is er slechts een gedeeltelijke uitval en is het voldoende om de desmopressine alleen voor de nacht te gebruiken of twee keer per dag. Het is altijd een beetje een zoektocht om de juiste dosis te vinden. Bij een te lage dosis blijven mensen veel plassen en kan het zoutgehalte in het bloed te hoog worden. Bij een te hoge dosis houden mensen juist vocht vast en krijgen bijvoorbeeld opgezwollen enkels. Ook het zoutgehalte kan dan te laag worden.

Een SIADH wordt juist behandeld met een vochtbeperking. Een patiënt mag dan maar anderhalf of zelfs maar één liter of minder per dagdrinken. Een nieuwe optie voor behandeling van SIADH zijn mogelijk SGLT-2 inhibitors zoals empaglifozine, waar recent een studie over werd gepubliceerd. Deze middelen zijn eigenlijk ontwikkeld voor de behandeling van diabetes mellitus. Ze zorgen ervoor dat er minder glucose terug geresorbeerd wordt uit de voorurine en er dus meer glucose wordt uitgeplast. Dit gaat gepaard met meer uitplassen van water, wat gunstig is bij een SIADH.

Kortom, verstoringen in ADH zorgen voor problemen met de water- en zouthuishouding. Het is daarom belangrijk om deze tijdig op te merken, zodat ze op de juiste manier behandeld kunnen worden.