Schildklierhormoon: Geschiedenis, diagnose en behandeling (artikel)

Zwitserse Alpen

Een belangrijke rol in de zoektocht naar de functie van schildklierhormoon speelden bevolkingsgroepen van kleine mensen in de Alpen van Zwitserland. Deze dwerggroei was echter niet typisch. Hij ging gepaard met een beeld van geestelijke onderontwikkeling en een verdikking in de nek, een zogenaamd struma. Lange tijd werd gedacht dat een genetische oorzaak hieraan ten grondslag lag, maar de geschiedenis leert ons dat de oorzaak lag in een jodiumtekort in de grond van de Zwitserse Alpen. Jodium is noodzakelijk voor de vorming van schildklierhormoon. De schildklier produceert namelijk schildklierhormoon in de vorm van thyroxine (T4), een organische verbinding met vier jodiummoleculen hieraan, en een kleine hoeveelheid T3, met drie jodiummoleculen. Zonder het benodigde jodium uit het dieet maakten deze Zwitserse-Alpenbevolkingen geen schildklierhormoon aan.

Al vanaf het leven in de baarmoeder kregen deze mensen onvoldoende schildklierhormoon, belangrijk voor zowel fysieke groei als mentale ontwikkeling. Maar waarom hadden zij dan een vergrote schildklier (struma)? Wetenschappers die geïntrigeerd waren door deze aandoening vonden bij deze mensen al snel een vergroting van de hypofyse in de hersenen. Nu weten wij dat hun hypofyse onvoldoende schildklierhormoon aangeboden kreeg, waardoor de hypofyse veel TSH (schildklier stimulerend hormoon) aanmaakte. Dit grote aanbod van TSH stimuleerde de schildklier aan het werk te gaan, waardoor deze groter werd. Echter, door het jodiumtekort kon er helaas onvoldoende schildklierhormoon worden afgegeven. Zo werden voor het eerst aanwijzingen gevonden voor de hypofyse-schildklier-as die we nu kennen. Tegenwoordig is wereldwijd bekend dat een jodiumtekort kan leiden tot hypothyreoïdie (trage schildklierwerking, red.). Daarom luidt het advies jodium aan het zout toe te voegen, waardoor deze oorzaak van een tekort aan schildklierhormoon nu weinig meer voorkomt.

Kikkervisjes

Door de vele onderzoeken die volgden in de 19e en 20e eeuw bleek steeds beter de functie van schildklierhormoon. Dat het essentieel is voor de groei en ontwikkeling bleek ook uit onderzoek met kikkervisjes. Voeg je aan het water van kikkervisjes schildklierhormoon toe? Dan versnelt dit de metamorfose naar de kikker. Bij het weghalen van de schildklier bij kikkervisjes, zagen de onderzoekers wederom een vergroting van de hypofyse en bereikten de kikkervisjes nooit het stadium van kikker.

Ook waren er mensen bij wie de schildklier in zijn geheel werd verwijderd, omdat deze te snel werkte. Na deze operatie werd een verminderde stofwisseling gezien met klachten van vermoeidheid, obstipatie tot toenemend gewicht en koude-intolerantie. Ook werd gezien dat mensen met een ernstig tekort aan schildklierhormoon zich presenteerden met myxoedeem, een zwelling van onder andere het gelaat die kon worden behandeld met een vermalen dierlijke schildklier. Door deze onderzoeken bleek de belangrijke functie van de schildklier in de ontwikkeling en stofwisseling.

Primair of secundair

Pas in 1914 werd de chemische structuur van thyroxine (T4) daadwerkelijk opgeklaard door Kendall. Inmiddels weten we dat er verschillende vormen van hypothyreoïdie bestaan, die wij nu indelen in primaire en secundaire hypothyreoïdie. Bij een primaire hypothyreoïdie – zoals in het geval van jodiumtekort – maakt de schildklier te weinig schildklierhormoon aan. Tegenwoordig komt dit met name voor als gevolg van een auto-immuunziekte (ziekte van Hashimoto).

Bij secundaire hypothyreoïdie – ook wel centrale hypothyreoïdie genoemd naar het centrale zenuwstelsel – maakt de hypofyse geen TSH aan. Daardoor krijgt de schildklier niet het signaal om schildklierhormoon aan te maken. Dit is bijvoorbeeld het geval bij mensen met een tumor in de hypofyse. Het signaal komt dan niet goed door. Ondanks dat het lichaam niet genoeg schildklierhormoon ‘ziet’, geeft de hypofyse onvoldoende TSH af.

Zowel primaire als secundaire hypothyreoïdie geven dezelfde klachten van vermoeidheid, gewichtstoename, koude-intolerantie en obstipatie. Ze hebben beiden een lage hoeveelheid T4 in het bloed tot gevolg. Het onderscheid tussen een primaire of secundaire hypothyreoïdie wordt echter gemaakt door het signaal afkomstig uit de hypofyse: TSH. Bij een laag T4 in combinatie met hoog TSH ligt het probleem in de schildklier, terwijl een laag T4 met meestal een normaal of laag TSH voorkomt bij een secundaire hypothyreoïdie. Aan de hand van de figuur kan dit ook worden geredeneerd op basis van het feedbackmechanisme.

Opsporen

Waarom is dit onderscheid zo belangrijk? Een probleem in de hypofyse moet worden opgespoord met beeldvorming en meting van de andere hormonen die de hypofyse monitort. Oorzaken kunnen een tumor of hypofyseoperatie zijn, maar ook – zij het minder voorkomend – genetische van aard, een trauma van het hoofd of een ontsteking van de hypofyse zijn. Zelden komt een tekort aan schildklierhormoon bij uitval van de hypofyse alleen; het gaat vaak gepaard met stoornissen in het stresshormoon (cortisol), groeihormoon, prolactine en de geslachtshormonen (testosteron of oestrogeen). Daarom bepaalt een multidisciplinair team van neurochirurgen, endocrinologen, radiologen en radiotherapeuten per geval de beste behandeling. Onafhankelijk van de oorzaak van de hypothyreoïdie is een tekort aan T4 altijd een reden om te behandelen, vanwege de belangrijke rol van schildklierhormoon in de stofwisseling.

Juiste dosering

Maar hoeveel schildklierhormoon heb je dan nodig? Zoals bij alle hormonen streven endocrinologen altijd naar een toediening die de natuurlijke situatie het beste nabootst. Vroeger was dit lastig met toediening van vermalen dierlijke schildklier, waarbij de hoeveelheid tussen elke inname zeer kon wisselen. Tegenwoordig is er synthetisch schildklierhormoon (LT4) met een vaste hoeveelheid hormoon per tablet. Toen in 2016 leveringsproblemen ontstonden in de meest voorgeschreven vorm van levothyroxine werd er onderzoek gedaan naar de verschillen tussen de diverse preparaten. De vraag was: zijn deze preparaten qua effect en dosering uitwisselbaar? Onderzoeken tonen inmiddels aan dat het wisselen tussen preparaten zonder medische noodzaak moet worden vermeden, omdat er toch een variatie in instelling werd gevonden. Wissel je toch? Dan is het advies om na zes weken opnieuw de schildklierfunctie te bepalen*.

Bij ieder preparaat moet de dosering voor elk individu persoonlijk worden vastgesteld. Bij een primaire hypothyreodie wordt hiervoor het TSH als stabiele uitkomst gebruikt om te doseren. Valt het TSH in het normale gebied en voelt de persoon in kwestie zich goed? Dan is er blijkbaar een evenwicht bereikt in het lichaam. Bij een secundaire of centrale hypothyreoïdie is het TSH juist het probleem en daarom onbruikbaar als maatstaf voor je medicatie. Bij deze mensen wordt het schildklierhormoon zelf – het vrije T4 – gebruikt voor dosering. Het bloed kan dan wel het beste worden afgenomen voor de inname of minimaal vier uur daarna. Dokters streven naar een vrij T4 in het normale gebied**. Een logische vraag is: waarom geef je niet meer dan voldoende schildklierhormoon, zodat er in ieder geval genoeg is? We weten dat een teveel aan schildklierhormoon de stofwisseling te veel aanjaagt, met kans op hartritmestoornissen, botontkalking, afvallen, angst en slecht slapen. Verschillende studies laten zien dat een titratie van medicatie tot een vrij T4 in het hoog-normale gebied voor mensen met een centrale hypothyreoïdie het meest rationeel is***. Het doseren van schildklierhormoon blijft echter een samenspraak tussen arts en patiënt, waarbij zowel de bloedwaardes als het verhaal van de patiënt een belangrijke rol spelen.

Toekomst

We zijn inmiddels al ver gekomen, van de ontwikkeling van het kussentje achter de luchtpijp tot de huidige kennis over de functie van het hormoon. De toekomst van deze behandeling ligt in de ontwikkeling van weefselspecifieke markers. Die kunnen ons leren of er lokaal voldoende schildklierhormoon aankomt, zodat artsen de verschillen tussen patiënten beter kunnen vaststellen en de individu gerichter kunnen behandelen.

Bronnen

*  Fliers E, Demeneix B, Bhaseen A, Brix TH. European Thyroid Association (ETA) and Thyroid Federation
International (TFI) Joint Position Statement on the Interchangeability of Levothyroxine Products in EU Countries.
Eur Thyroid J. 2018 Oct;7(5):238-242. doi: 10.1159/ 000493123. Epub 2018 Sep 28. PMID: 30374426; PMCID:
PMC6198781.
** Persani L, Brabant G, Dattani M, Bonomi M, Feldt-Rasmussen U, Fliers E, Gruters A, Maiter D, Schoenmakers N,
van Trotsenburg ASP. 2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines on the Diagnosis and Management of
Central Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2018 Oct;7(5):225-237. doi: 10.1159/000491388. Epub 2018 Jul 19.
PMID: 30374425; PMCID: PMC6198777.
*** Koulouri O, Auldin MA, Agarwal R, Kieffer V, Robertson C, Falconer Smith J, Levy MJ, Howlett TA. Diagnosis
and treatment of hypo thyroidism in TSH deficiency compared to primary thyroid disease: pituitary patients are
at risk of under-replacement with levothyroxine. Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Jun;74(6):744-9. doi:
10.1111/j.1365-2265. 2011.03984.x. PMID: 21521256.