Wel of geen groeihormoon boven de 50 jaar? (artikel)

Endocrinologie is geen exacte wetenschap

Tijdens het dertiende Symposium Neuroendocrinologie, een symposium voor endocrinologen in Utrecht gehouden  op  10  november  2015, discussieerden Professor dr. Pereira (LUMC) en Professor dr. Drent (VUMC) over het voorschrijven van groeihormoon. De vraag die centraal stond: Schrijf je patiënten boven de 50 wel groeihormoon voor of is het beter om dat juist niet te doen?

Het is geen ja of nee

“Het ging ons niet zozeer om die leeftijdsgrens, die hadden we ook op 60, 70 of 80 jaar kunnen stellen”, aldus de artsen. “Wij wilden vooral stilstaan bij de verschillende afwegingen die je als arts kunt maken rondom het besluit of je wel of niet groeihormoon gaat of blijft voorschrijven aan de individuele patiënt.” Zowel Prof. Drent als Prof. Pereira benadrukten dat het hier ging om een discussie, niet om het trekken van een bepaalde leeftijdsgrens voor groeihormoonbehandeling. “Het is geen zwart-wit discussie. Wij doen geen aanbevelingen, wij bespreken de vele afwegingen die wij als endocrinoloog moeten maken. Door collega-artsen te betrekken in deze discussie, willen wij nieuwe inzichten aanreiken. De reden dat wij patiënten betrekken bij deze discussie is dat wij hopen dat de afwegingen die wij moeten maken duidelijker worden.”

Wel voorschrijven: de argumenten

Prof. Drent verdedigde het standpunt dat je groeihormoon wel boven een bepaalde leeftijd kunt voorschrijven.

De groeihormoonproductie neemt af met de leeftijd. Dit uit zich bij het ouder worden in lagere bloedspiegels van IGF-I, het hormoon dat in de lever gemaakt wordt onder invloed van groeihormoon. De mate van daling is echter individueel; veel oudere mensen hebben nog redelijk hoge IGF-I spiegels. Hoewel we bij een tekort aan groeihormoon door een hypofyseaandoening natuurlijk niet weten wat de hoogte van het IGF-I zou moeten zijn bij individuele oudere patiënten, is het toch voor de hand liggend om te behandelen met groeihormoon om IGF-I spiegels te bereiken in het middengebied van de normaalwaardes voor de leeftijd.

Bij gezonde ouderen is er een verband aangetoond tussen de hoogte van het IGF-I en de lichaamssamenstelling. Het blijkt dat hoe lager de IGF-I spiegel, hoe zwaarder mensen zijn. Bovendien lijkt het vetweefsel met name rond de taille te zitten, een locatie waarvan we weten dat het gepaard gaat met toegenomen risico op bijvoorbeeld hart- en vaatziektes en diabetes mellitus (suikerziekte). Niet alleen op het lichaam, maar ook op het functioneren van de hersenen wordt deze relatie op oudere leeftijd gezien. Bij een lagere IGF-I waarde is er een verband met minder goed cognitief functioneren.

Ook is uit onderzoek gebleken dat een IGF-I waarde in het midden van de normaalwaarde gepaard gaat met minder sterfte.

Wanneer we kijken naar de uitkomsten van groeihormoonbehandeling bij patiënten met een groeihormoontekort  dan  zien  we  dat  de  gunstige  effecten  van  de behandeling bij oudere patiënten vergelijkbaar zijn met de effecten bij jongere patiënten. Met andere woorden, oudere patiënten hebben hetzelfde voordeel van de behandeling op bijvoorbeeld vetweefsel, botweefsel en cholesterol.

Terughoudendheid bij het voorschrijven: de argumenten

Prof. Pereira verdedigde het standpunt van terughoudendheid bij het voorschrijven van groeihormoon boven een bepaalde leeftijd.

Het feit dat de groeihormoonproductie afneemt met de leeftijd heeft natuurlijk een reden. Groeihormoon (en IGF-1)  zijn vanuit evolutionair perspectief ‘oeroude’ hormonen. Dit wil zeggen dat ze ingrijpen op bijna alle processen die in het lichaam plaatsvinden, met als doel om een gunstige invloed te hebben op de overleving van het individu. En dit zie je terug als je kijkt naar de effecten van GH en IGF-1: ze beïnvloeden niet alleen de groei, maar ook de stofwisseling (suiker-, vet- en spieropbouw en -verbranding), de emotieregulatie, en ook hoe snel- of langzaam cellen (de kleinste bouwstenen in het lichaam) delen en afsterven. De volgende observaties ondersteunen terughoudendheid met het voorschrijven van groeihormoon met name op gevorderde leeftijd:

1. Proefdieren met  aangeboren  groeihormoontekort leven langer dan diertjes die geen groeihormoontekort  hebben, en groeihormoonbehandeling bij deze diertjes verkort juist de levensduur.
2. Zeer zeldzame ziekten die gepaard gaan met een sterk versnelde veroudering zorgen voor een onderdrukking van de GH-IGF-activiteit. Dit komt doordat GH en IGF-1 normaal gesproken de celdeling stimuleren. Een behandeling met groeihormoon op oudere leeftijd zou dus versnelde veroudering in de hand kunnen werken.
3. Mensen met aangeboren groeihormoontekort die nooit zijn behandeld met groeihormoon hebben een normale levensverwachting, waarbij kanker en hart- en vaatziekten (de twee meest voorkomende doods- oorzaken) nauwelijks voorkomen.

Tot slot is de graadmeter waarop we de groeihormoonbehandeling afstemmen, de IGF-1 spiegel, een moeilijke laboratoriumbepaling. Je weet ook niet wat de normaalwaarden van de personen ouder dan 65 jaar zouden zijn geweest. Dit maakt een betrouwbare, individuele afstelling van de optimale GH dosis dus erg moeilijk.

Conclusies

• De behandeling van volwassen patiënten met ernstig groeihormoontekort met groeihormoon kan beslist vele gunstige effecten met zich meebrengen en dient daarom aan elke patiënt aangeboden te worden. En de gunstige effecten voor de patiënt op jonge leeftijd zijn onomstreden. Maar met name op oudere leeftijd ontbreekt goed bewijs hiervoor; er is geen duidelijke leeftijdsgrens te stellen waarboven de behandeling mogelijk niet meer zinnig zou zijn.
• Gezien het feit dat (vanuit biologisch perspectief) de groeihormoonbehandeling op oudere leeftijd ook negatieve effecten zou kunnen hebben en ook minder goed afgestemd kan worden aan de hand van de IGF-1 bloedspiegels, dienen de voor- en potentiële nadelige effecten van behandeling op oudere leeftijd dus op een individuele basis te worden afgewogen en besproken tussen arts en patiënt.

Professor dr. Drent (VUMC) en Professor dr. Pereira (LUMC)