Het ontstaan van de huidige operatietechniek (artikel)

Het voordeel van ervaring

De eerste operaties voor hypofysetumoren zijn nog ingrijpend en vaak verminkend. Er is in die beginperiode van de neurochirurgie – en dus ook van de hypofysechirurgie – namelijk een gebrek aan juiste diagnostische middelen en goed zicht. Het licht is ook beperkt. Maar de Amerikaanse neurochirurg sir dr. Victor Horsley maakt tussen 1904 en 1906 duidelijke voortgang. Dat blijkt uit zijn beschrijving van de eerste operatieve serie van tien patiënten met een hypofysetumor die hij via de schedel opereert (craniotomie). De kans op overlijden bij een dergelijke grote operatie is tot dan nog 50 tot 80 procent, maar dr. Horsley beschrijft in zijn serie een sterftecijfer na operatie van ‘slechts’ 20 procent. Dit is een duidelijke verbetering als gevolg van zijn opgedane ervaring; hij opereert voor het eerst meerdere patiënten na elkaar, in plaats van eerdere losstaande pogingen.

Eerste operaties via neus

De eerste echte operatie via de neusbijholten (transsfenoïdale operatie) voert dr. Schloffer uit in 1907. De neus wordt hierbij nog opzij geklapt, wat niet bepaald een fraai cosmetisch resultaat oplevert. Ook ontstaat bij deze route door – en niet via – de neus regelmatig een hersenvliesontsteking. Dat maakt de noodzaak om andere routes te (her)ontdekken groot. De stroming lijkt dan alweer meer richting operaties via de schedel te gaan. Toch is het in 1910 de Weense KNO-arts dr. Oskar Hirsch die onder lokale verdoving (met cocaïne) en met een speculum de eerste kijkoperatie via de neus uitvoert.

Harvey Cushing

In hetzelfde jaar beschrijft dr. Albert. E. Halsted de route via de achterzijde van de bovenlip. De uiteindelijke grondlegger van de huidige neurochirurgie, dr. Harvey Cushing, omarmt in eerste instantie deze route. Tussen 1910-1925 voert hij 231 hypofyseoperaties uit met een duidelijk lagere sterftekans van 5,6 procent. Hiermee is Cushing niet alleen de grondlegger van de hypofysechirurgie, maar tevens in 1912 naamgever aan een van de meest bekende hormoonproducerende hypofysetumoren: de ziekte van Cushing.

Toch is Harvey Cushing in de jaren ’30 verantwoordelijk voor het weer verlaten van de route via de neusbijholten. Hij is dan een zeer invloedrijke neurochirurg en de rest van de neurochirurgische wereld volgt in de dertiger en veertiger jaren zijn advies om hypofysetumoren via de schedel te opereren. Er zijn dan nog steeds neurochirurgen die tegen de stroming in de benadering van hypofysetumoren via de neusbijholten blijven uitvoeren, met vergelijkbare langetermijnresultaten als van de schedelroute. Eén van die neurochirurgen is de voor het Nazi-regiem gevluchte Oostenrijker Hirsch. Hij is een roepende in de woestijn als voorstander van de route via de neusbijholten.

Ondanks het pleidooi van Hirsch keert de route via de neusbijholte pas begin jaren ‘60 terug, met dank aan drie neurochirurgen: dr. Norman Dott uit Edinburgh (een leerling van Harvey Cushing), dr. Gerard Guiot uit Parijs en zijn leerling dr. Jules Hardy uit Montreal. Laatstgenoemde is de eerste neurochirurg die erin slaagt de normale hypofyse te sparen tijdens een operatie. Voor die tijd hadden alle patiënten dus per definitie volledige uitval van de hypofyse.

Het belang van goede instrumenten

Uiteindelijk voert Gerard Guiot in de zestiger jaren de eerste endoscopische (kijk)operatie uit via de neus (zie figuur 1). Maar de kwaliteit van het beeld van de directe endoscoop – dus zonder camera of extra lichtbron – is nog zeer matig en duidelijk minder dan de dan opkomende operatiemicroscoop (zie kader). In 1977 doet men opnieuw een poging de endoscoop te gebruiken bij de dan meestal microscopische uitgevoerde operaties via de neusbijholten. De endoscoop dient dan als extra instrument.

Uiteindelijk leidt een enorme verbetering van de endoscopen, lichtbronnen en camera’s in 1996 tot het ontstaan van een groep Amerikaanse pionierende KNO-artsen en neurochirurgen in Pittsburgh, onder leiding van dr. Hae-Dong Jho. Hij ontwikkelt samen met de zeer ervaren KNO-arts Ricardo Carreau de eerste algemene richtlijnen voor volledig endoscopische hypofyseoperaties. Vanwege het succes breiden zij die later uit naar andere tumoren van de voorste schedelbasis. Tegelijktijdig is er een tweede, bijna parallelle, stroming in Europa vanuit Napels, waar dr. Paolo Cappabianca – in navolging van Jho en Carreau – de endoscopische hypofysechirurgie toegankelijk maakt voor meer neurochirurgen. Deze techniek bestaat dan nog uit een operatie via een neusgat en met een vaste houder voor de endoscoop.

Hypofyseoperaties in Nederland

De ontwikkelingen in Nederland lopen hier in de tijd iets achteraan. Op 2 februari 1978 voert neurochirurg Hans van Dulken de eerste operatie via de neusbijholten uit bij een patiënt met een hypofysetumor in het Academisch ziekenhuis bij de Universiteit van Leiden. Daarbij maakt hij gebruik van de operatiemicroscoop. Dr. van Dulken volgt hiervoor op eigen initiatief – samen met de KNO-arts dr. Brons – scholing in Yale New Haven, de kliniek in de Verenigde Staten waar Cushing werkte tot zijn overlijden in 1939.

Uiteindelijk voeren het Radboud Medisch Centrum Nijmegen en het LUMC in Leiden als eerste centra in Nederland de endoscopische operaties door. De kwaliteitscontrole van de hypofysechirurgie is in ons land inmiddels ingebed in de verplichte landelijke database Quality Registration NeuroSurgery (QRNS), die sinds 2014 actief is. De kwaliteit van hypofyseoperaties in Nederland is hoog. Vrijwel alle hypofysechirurgen zijn over gestapt op de endoscopische methoden. De beroepsvereniging heeft een richtlijn en kwaliteitsnormen aangenomen voor hypofyseoperaties. Bovendien is er een tendens tot concentratie van zorg, zeker voor hypofysetumoren die hormonen aan maken.

Verschil microscoop en endoscoop

Een operatie via de neusbijholten kan vandaag de dag op twee manieren worden uitgevoerd: met een microscoop of met een endoscoop. Bij de microscopische manier verplaatst de arts het neustussenschot en kijkt met de microscoop via een speculum naar de hypofyse. De tweede manier is wat moderner. Daarbij gebruikt de arts een endoscoop: een kijkbuis met een camera. Het grote voordeel hiervan is dat je deze ‘kijkbuis’ heel dicht bij de hypofyse kan brengen. Bovendien kan de arts de endoscoop bewegen en zo om de hoekjes kijken, anders dan met een star speculum, dat niet kan bewegen.

Noot van de auteur

De hier beschreven geschiedenis is een weergave van hoe de huidige operatietechniek ongeveer is ontstaan. Er ontstonden natuurlijk verschillende ontwikkelingen en stromingen naast elkaar. Ook was er zeker overlapping van bepaalde ontwikkelingen.